Mutuelle ou assurance santé : quelles différences ?

De manière générale, on parle souvent de « mutuelle » pour parler d’une « complémentaire santé ». C’est lié au fait qu’historiquement les premières complémentaire santé étaient de type mutualiste. Cependant, les mutuelles santé ne représentent qu’une partie des organismes qui travaillent dans ce secteur. Et même si elles en sont l’acteur historique, elles côtoient aujourd’hui des compagnies d’assurances et des institutions de prévoyances.

Les complémentaires santé : créées pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale

Les complémentaires santé ont toute la même fonction : compléter les remboursements de la Sécurité sociale. En effet, celle-ci ne rembourse qu’une partie des frais engagés. Et il reste une part plus ou moins importante à la charge de l’assuré social. C’est ce qu’on appelle le ticket modérateur.

Ainsi, sur une consultation facturée 25€ chez un médecin généraliste, la Sécurité Sociale va en remboursé 75 % soit environ 18 euros. Le reste est à la charge de l’assuré ou de sa complémentaire santé quelque que soit son statut.

Les mutuelles santé : des structures sans but lucratif

Les mutuelles santé sont donc une sous-catégorie des complémentaires santé. Elles sont régies par le code de la mutualité. Certes il se rapproche du code des assurances mais apporte aussi des différences significatives. En tant que complémentaire santé, le rôle d’une assurance santé est notamment de compléter le remboursement de la Sécurité sociale.

Ainsi, l’article L.111-1 du code de la mutualité définit les mutuelles santé comme suit :

« Ce sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif. Elles acquièrent la qualité d’assurance santé et sont soumises aux dispositions du présent code à dater de leur inscription au registre national des assurances santé. Elles mènent notamment au moyen de cotisations versées par leurs membres, et dans l’intérêt de ces derniers et de leurs ayant droit, une action de prévoyance, de solidarité et d’entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l’amélioration de leurs conditions de vie ».

Contrairement aux sociétés d’assurances de type « société anonyme », les assurances santé de type mutualiste n’ont pas d’actionnaires à rémunérer. La tarification des primes dans une assurance santé mutualiste est réalisée en fonction du calcul du risque moyen pour qu’un sinistre se produise. Du coup les primes sont théoriquement les mêmes pour tous les mutualistes. Cela peut être avantageux pour les assurés à fort risque mais moins pour ceux à risque faible. Du coup, ceux-ci peuvent parfois trouver des couvertures identiques à des tarifs plus intéressant dans des sociétés d’assurances à but commercial.

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